主题：[转帖]治类风湿的关键：早用药 用准药

我国类风湿关节炎的患病人数在400万以上，治疗的误区主要表现在仅使用非甾体抗炎药等止痛，却忽视了尽早给予缓解病情的抗风湿药，致使病情迁延不愈。而事实上，如果能规范用药，类风湿性关节炎并不是不治之症。

　　发病3个月就要用药
    临床实践已经证明，类风湿关节炎（RA）的治疗原则应是强调早
期治疗、联合用药及个体化方案，既要给予非甾体抗炎药等药物缓解
关节肿痛及全身症状，又要及时加用慢作用抗风湿药，以便从根本上
使患者的关节病变减缓或停止。
　　现有研究证明，RA在发病3个月后即可出现影像学（MRI）的关节
软骨或骨质破坏，而且在发病之初这些变化可能就已经开始。因此，
国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即最好能在发病3个月开始慢作用
抗风湿药的治疗。及时正确地应用慢作用抗风湿药可以使得大多数患
者病情完全缓解。

　　多数患者需联合用药
    尽管少数轻症病例单用一种慢作用抗风湿药就可能有效，但大多
数病例都需同时应用两种或两种以上的慢作用抗风湿药才能使病情得
到控制。临床研究证明，联合用药的治疗效果明显优于单一用药，而
且其药物不良反应发生率也没有明显增加。值得注意的是，有些轻症
患者在病情长时间稳定后，还有出现病情反复的可能，尤其是在血清
中有高滴度自身抗体和免疫球蛋白的患者中，病情出现反复的更为多
见，这意味着临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗
体的滴度明显减低才是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免
药物不良反应的同时，患者需要接受足量、足疗程的慢作用抗风湿药
联合治疗。

　　不同患者用药方案各异
　　治疗方案的个体化对症状的长期缓解及减少不良反应至关重要，
单纯强调疗效忽视不良反应，或是因为过分担心不良反应而不给予规
范治疗的倾向均不可取。选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治
疗方案才是改善预后的根本所在，因此要特别注意患者的个体差异。
对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者应给予二
联或三联慢作用抗风湿药；年轻的患者避免使用雷公藤；对于经正规
慢作用抗风湿药治疗无效等难治性患者，可采取免疫净化（如免疫吸
附）等治疗；对关节腔积液者应及时给予穿刺抽液和关节腔内注射治
疗，但应注意用药次数不可过多。

　　常用药物的主要功用
    非甾体抗炎药的主要作用在于减轻患者的关节肿痛及全身症状。
临床上应根据患者的病情程度、有无伴随疾病以及肝、肾功能等选择
最合适的一种，如双氯芬酸、尼美舒利或塞来昔布等，而不应每位患
者均用同一种药物。当患者的病情改善时应将药物减量，争取以较小
的剂量予以治疗。同时还应注意根据每一种非甾体抗炎药的特点并结
合患者的个体差异用药。如有心血管疾病的患者慎用塞来昔布，有胃
溃疡的患者避免使用双氯芬酸，高龄者应严格掌握非甾体抗炎药的剂
量及疗程等。
　　慢作用抗风湿药是一类可阻止RA患者滑膜病变进展的药物。应用
得当可使大多数患者的病情完全缓解，这些药物包括甲氨蝶呤、羟氯
喹、柳氮磺吡啶、来氟米特及青霉胺等。大量临床研究证明，慢作用
抗风湿药联合应用可使大部分重症患者的病情得到控制，而对于轻症
或早期患者可考虑单独使用一种慢作用抗风湿药，如羟氯喹不仅可改
善早期RA的临床症状，还可减缓早期患者的关节侵蚀。此外，甲氨蝶
呤、柳氮磺吡啶及来氟米特等单独使用均有同样的作用。因此，慢作
用抗风湿药绝对是RA治疗中不可或缺的一类药物，但遗憾的是国内有
大量RA患者未及时接受慢作用抗风湿药治疗，到风湿免疫专科就诊时
已出现畸形，甚至致残，十分可惜。

　　激素不是首选药物
    患者较为熟悉的激素并不是RA的首选药物，大多数RA患者也不需
要激素治疗。一般来说，正确使用非甾体抗炎药并联合慢作用抗风湿
药，可使大多数患者的病情得到控制。只有少数患者在非甾体抗炎药
疗效欠佳或不能耐受，作为过渡治疗时才考虑使用激素。而且，即使
患者属于激素适应症，也应尽可能使用小剂量，并尽快减量或停用。
在部分患者出现反复关节腔积液时，可采用关节腔内注射曲安奈德等
缓解病情，但原则上两次注射的间隔不少于3个月。
          北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国